國家醫保局決定在全國開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。11月29日，北京市申請正式接入國家平臺。近日，北京市試點基本醫療保險門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作已正式上線運行，首單異地參保人員來京就醫的門診慢特病相關治療費用，在中國醫學科學院腫瘤醫院直接結算成功。

12月13日，北京市醫保局就門診慢特病相關治療費用跨省直接結算有關熱點問題進行了解讀。

一、本次試點門診慢特病包含哪些？

高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術后抗排異治療五個病種。

鑒于各地門診慢特病政策不盡相同和門診慢特病就醫結算的復雜性，為有效解決門診慢特病直接結算政策、經辦管理和信息化等方面堵點、難點問題，形成可復制可推廣的經驗，穩妥推進門診慢特病直接結算工作。本次試點只納入了部分門診慢特病病種。

二、試點人群范圍是什么？

在參保地已完成試點病種待遇資格認定，并按參保地規定辦理了門診慢特病異地直接結算備案手續的參保人員。

三、門診慢特病直接結算的報銷政策是什么？

門診慢特病直接結算待遇支付政策執行“就醫地目錄，參保地政策”。即醫保藥品目錄、醫療服務項目和醫用耗材等執行就醫地政策；醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。

四、開通門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點城市有哪些？

國家醫保局要求在2021年底前，全國各省（市、區）至少有一個統籌區實現門診慢特病直接結算。開通門診慢特病直接結算試點地區和定點醫療機構等信息實時更新，可到“國家醫保服務平臺”APP進行線上查詢。

五、辦理門診慢特病跨省直接結算流程是怎樣的？

主要步驟包括：

在參保地完成試點病種待遇資格認定；按參保地規定辦理跨省異地就醫備案手續（具體備案流程需咨詢參保地）；參保人員在就醫地已開通門診慢特病直接結算服務的試點醫院進行就醫；享受門診慢特病直接結算服務，門診慢特病直接結算執行“就醫地目錄，參保地政策”。

全國各統籌地區門診慢特病范圍存在差異，參保人員所患疾病是否屬于門診慢特病需依據參保地醫保規定確定。

六、北京參保人如何辦理門診慢特病跨省異地就醫備案？

北京參保人員高血壓、糖尿病治療費用已納入普通門診報銷范圍，在辦理異地就醫備案手續時，無需申請高血壓、糖尿病的病種備案，相關治療費用可繼續按原規定報銷。

正在進行惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術后抗排異治療的北京參保人員，如有跨省直接結算需求，需辦理異地就醫特殊病種備案。同時，為進一步完善備案信息，建議既往備案過異地就醫特殊病種的北京參保人員，重新辦理異地就醫特殊病種備案手續，以確保門診慢特病相關治療費用在異地順利直接結算。

1、辦理異地就醫備案手續。一是線上備案。本市參保人員可通過“國家醫保服務平臺”手機APP或“國家異地就醫備案”微信小程序，方便快捷地辦理異地就醫備案手續；二是線下備案。符合規定的異地安置退休、單位長期派駐外地工作、異地長期居住人員通過單位（無單位的通過參保地社保所）到所屬轄區社會保險經辦機構辦理備案；轉外就醫人員由本人或被委托人到所屬轄區醫療保險經辦機構辦理備案。

2、到參保區醫保經辦機構辦理異地就醫特殊病種備案。參保人持社保卡、定點醫療機構出具的特殊病種診斷證明及《北京市醫療保險特殊病種備案申報表》到參保區經辦機構辦理備案手續，并在本人異地就醫備案統籌區選擇當地一家定點醫療機構作為特殊病種異地就醫定點醫療機構。

完成“特殊病種”備案后，區醫療保險經辦機構將一份“備案單”交還參保人員。

3、在就醫地選定的定點醫院就醫。參保人在本人異地就醫備案統籌區選定的定點醫療機構，進行特殊病種異地就醫治療。

七、患有試點門診慢特病的外省市參保人員來京就醫如何備案？

目前，北京市首批將中國醫學科學院阜外醫院和中國醫學科學院腫瘤醫院納入試點，為異地參保人員來京就醫提供門診慢特病直接結算服務。其中，中國醫學科學院阜外醫院已開通的病種為高血壓、糖尿病、腎透析和心臟移植抗排異治療；中國醫學科學院腫瘤醫院已開通的病種為高血壓、糖尿病和惡性腫瘤門診治療。

全國各統籌地區門診慢特病范圍存在差異，參保人員所患疾病是否屬于門診慢特病需依據參保地醫保規定確定。外省市參保人需按參保地規定辦理跨省異地就醫備案手續（具體備案流程需咨詢參保地）。