大家好，我是李醫生。

前幾天我寫了一篇文章，狂犬病，誰在危言聳聽？闡明了狂犬病的潛伏期，目前這個還有爭議。WHO從2018年開始就認為狂犬病的潛伏期不會超過1年（短則不到一周，長則一年），而中國《實用內科學》和《狂犬病預防控制技術指南》則認為狂犬病潛伏期超過1年的極少見，大概有1%。還有很多國內所謂大牛大咖大單位的臨床研究，則得出有16%-22%的狂犬病患者潛伏期超過1年的結論，讓人瞠目結舌。

(資料圖片)

誰是誰非，我們搞不清楚。

今天我們再來探討另外一個更受大家關注的問題：狂犬病的十日觀察法，是否靠譜？

十日觀察法，靠譜么？

答案：靠譜！

我們慢慢攤開來講。

你說靠譜不行，我說靠譜也不算，我們用證據來說話。

1、看三個研究

我們先看兩個古老的研究，1963年和1965年搞的，作者是美國杜蘭大學醫學院熱帶醫學和公共衛生部（the Department of Tropical Medicine and Public Health,Tulane University School of Medicine ）的Vaughn(沃恩）教授團隊。

第一個研究，Vaughn等人找來86只健康的貓，然后給它們注射狂犬病病毒，記錄它們出現狂犬病癥狀的時間（潛伏期），死亡時間，唾液腺檢測到病毒的情況等等，最終觀察發現有31只貓死了，5只死于其他原因，26只死于狂犬病（死后檢測為陽性）。

死于狂犬病的這26只貓，有18只表現出狂怒、易攻擊癥狀；26只病貓的潛伏期（從注射狂犬病毒到出現臨床表現的時間）在9-51天（中位數18天），并且無一例外都是在出現癥狀后9天內死亡（中位數是5天），還有，研究人員天天都檢測貓唾液腺的病毒含量，看看到底它們的唾液腺什么時候開始排泌病毒，結果發現，出現癥狀前1天、當天、出現癥狀后1天、后2天、后3天這五天開始排毒，直至死掉。

給大家看看原文里面的圖表，更為直觀：

看到這里大家可以得出幾個結論：

1、不是所有注射了狂犬病病毒的貓都會發生狂犬?。?6只注射，發病26只）

2、貓身上狂犬病潛伏期在9-51天（中位數18天）

3、貓患了狂犬病，一旦出現癥狀，則必然在9天內死亡（中位數5天）

4、只有發病的貓（頂多發病前1天），其唾液腺里面才分泌病毒

其中有一個涉及到我們今天要講的主題：狂犬病貓，一旦發作，9日內就會死亡！

第二個研究，也是Vaughn他們團隊做的，這次實驗動物對象是狗。

他們給117只狗注射了不同劑量的狂犬病毒，最終54只狗（49%）死于狂犬病，從33只狗的頜下腺組織中分離出狂犬病毒。54只狂犬的潛伏期為9-42天，中位數15.5天，從最初癥狀到死亡的臨床疾病周期為1-7天（所有狂犬都于發病后7天內死掉），中位數為3天。唾液中首次排泌病毒從發病前3天到發病后2天就開始，持續排毒直至死掉。

這個研究結果表明：狂犬病的狗，一旦發作，7日內就會全部死掉。

上述兩個研究，促使WHO放棄了五日觀察法，而改為十日觀察法。后面我們會講到。因為雖然絕大多數（95%以上）貓狗發病后5天內死掉，但仍然有極少數會活到第7天，甚至第9天（雖然極少），但以防萬一，還是觀察到10天最為穩妥。

第三個研究，泰國人做的。

上述兩個研究，都是針對人工狂犬病的，下面這個研究，則是直接自然狀態下感染狂犬病的貓和狗，是泰國人做的，該研究于2004年發表在權威醫學雜志上。作者收集了1820只有發病癥狀或者曾咬傷人（事件發生后1-4天送到研究院）的狗、332只有類似情況的貓，最終證實有957只狗、94只貓是狂犬病。2/3的病狗病貓都有躁狂、易怒、易攻擊的行為。如果動物死了，就從它的腦干和海馬部位取神經癥狀進行熒光抗體試驗（FAT）。

957只狗死于狂犬病，中位生存時間為4天，絕大多數5天內死亡，9天內全部死亡。

94只貓死于狂犬病，75%的生存時間為4天，絕大多數5天內死亡，9天內全部死亡。

這個研究再次證明，患有狂犬病的狗或者貓，只要它開始發?。ǔ霈F癥狀），那么9日內都會死掉，96%病狗或病貓均死于5天內，活不過10天。

這個泰國學者的工作一直在持續著，2008年、2011年他們又分別發布了兩項研究，其中2011年發布那個，他們收集了153只疑似狂犬病的狗，這些狗被送入診斷中心，最終發現患了狂犬病的狗存活時間均小于10天。

這邊是為什么WHO幾十年來都支持“十日觀察法”的原因，事實上，一開始有人說觀察5天就夠了，因為絕大多數（96%）的病狗病貓都會在5天內死掉。但為了更加安全、保障，WHO決定延長觀察到10天，十日觀察法，就可以保證不會漏掉病貓病狗。

2、WHO的十日觀察法

WHO在狂犬病方面做了很多工作，出臺了很多文件，也參考了大量的動物研究、臨床研究數據。

最早是誰提出“十日觀察法”呢？

其實一開始并不是十日觀察法，而是三日觀察法、五日觀察法或者七日觀察法，最早做這方面工作的人不少，那是1929年，Jonesco等人的研究認為，如果狂犬唾液開始分泌病毒，則狂犬會在7日內死亡，所以他們提出了七日觀察法。

但當時的WHO有它自己的觀點，1950年WHO發布的《狂犬病專家委員會第一次報告》指出：如果動物觀察3天仍正常，可以停止處理（不接種疫苗）。這是三日觀察法。我們現在回頭看，這個三日觀察法挺激進，因為狂犬病發病后未必都在三日內死掉。

1954年WHO更新了文件，發布了《狂犬病專家委員會第二次報告》，舍棄了三日觀察法，改為五日觀察法，認為如果動物觀察5天仍然正常，可以停止處理。

隨后的第三次報告（1957年）、第四次報告（1959年）均推薦五日觀察法。

五日觀察法就足夠了嗎？未必，不少學者針對這個也做了很多動物研究。

1963年、1965年，也就是上述的Vaughn（沃恩）教授團隊的研究了，他們發現這個觀察期可能短至5天，但也有個別狂犬自發生臨床表現后活到了第9天，所以他們首次提出“十日觀察法”。十日觀察法才是更安全的做法。

WHO這回接受了Vaughn等人的研究成果，1965年發布的《狂犬病專家委員會第五次報告》舍棄了五日觀察法，改為十日觀察法。

WHO第六次報告（1972年）、第七次報告（1983年）同時提到五日觀察法和十日觀察法，因為五日觀察法已經適用于絕大多數狗和貓了，但這需要在獸醫指導下觀察5天，獸醫是專業的，能分辨出發病的貓狗。但持續觀察到十天是最安全的。同時明確表示，十日觀察法只適用于貓和狗，因為只有這兩個動物做了研究。

1991年，WHO發布了第八次報告，也是最后一次報告了，在這次報告里，他們明確給出了“十日觀察法”的完整表述：如果動物（犬或貓）在10天觀察期內，保持健康，或動物經人道處死，經實驗室診斷證實動物為狂犬病陰性，則可以終止處置（終止疫苗接種）。

WHO的十日觀察法的表述一直持續至今，基本不變。

后面WHO文件就沒有上述所說的委員會報告了（1-8版），但有一個新的文件，叫《狂犬病專家磋商會報告》。

（1）狂犬病專家磋商會第一版報告

第一版專家磋商會報告是2005年發布的，關于十日觀察法，它在正文和附件中都有談到了，分別摘錄如下：

如果涉及的動物是犬或貓，且動物在暴露發生后10天觀察期內保持健康，則可終止暴露預防。或者直接捕殺動物，檢測證實動物狂犬病陰性，也可終止暴露后預防，這樣就無需等十天。兩個方法，選一個則可。

（2）狂犬病專家磋商會第二次報告

到了2013年，WHO發布了《狂犬病專家磋商會第二次報告》，報告中依然強調十日觀察法的正確性：

英文好的同學可以看原版的：

《第二版報告》明說了，如果動物在10天的觀察期內保持健康，則可停止治療（停止打疫苗），沒有任何前提條件?；蛘咧苯硬稓游?，然后經可靠的實驗室使用恰當的診斷技術證明該動物沒有狂犬病，也可以停止治療。上述兩個辦法都可以，考慮到我們要捕殺動物并且做實驗室檢查的可行性很小，所以十日觀察法尤為重要。

（3）狂犬病專家磋商會第三次報告

到了2018年，WHO出了第三版報告。

第三版報告對十日觀察法一如既往的肯定，如下圖：

紅色框框內容就是十日觀察法的內容，如果咬傷人的貓或者狗能被觀察十日，十日后它還健康，那么就可以終止治療（停止疫苗接種）。另外要再次指出，十日觀察法不是傻等著什么也不干，而是邊注射疫苗邊觀察，尤其是疫區。非疫區地方，而且是自家的狗，從未外出的，幾乎不可能感染狂犬病病毒，所以可以直接做十日觀察法而無需同時注射疫苗。

時至今日，WHO一貫支持十日觀察法，這也是國際共識。

3、中國指南對十日觀察法的態度是曖昧的

中國人相信十日觀察法么？

在2005年之前，也就是WHO正式出版首篇專家磋商會報告前，中國很多人都是不認可十日觀察法的，因為很多人認為健康狗也會帶病毒，所以咬了人后人會發病，人死了狗沒事，這種觀念深入人心。

但上述觀點僅僅是主管猜測而已，到目前為止，我沒有查到任何一篇相關研究能證明健康狗帶病毒、并且咬了人后人死狗不死的。反而，我能查到的文獻都是說健康狗是沒有傳染性的，只有發病前后幾天其唾液中才含有病毒，才能傳染，而且一旦發病，幾天后貓狗就會死掉，前后加起來不超過十天時間，這就是為什么WHO強力推薦十日觀察法的原因。

但隨著國內不少杰出的專家在做這方面工作，比如以前在武漢生物制品研究所任職的嚴家新教授（現在已經退休），大家在國內宣傳WHO推薦的十日觀察法，終于，2016年中國發布的《狂犬病預防控制技術指南》納入了十日觀察法的內容。

可惜的是，雖然指南納入了十日觀察法，但卻給十日觀察法戴上了手鐐腳銬，限制了十日觀察法的推廣。

我們看看指南是怎么介紹十日觀察法的：

指南（上圖）首先簡單說了一句話：

如果傷人動物在10日觀察期內保持健康，或者經可靠的實驗室使用恰當診斷技術證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。

上面這句話是WHO的原話，我們指南搬過來了，目前來說這句話是真理。我為什么把上述或者兩個字標紅了，因為這個詞非常重要，這說明是否可以終止疫苗接種，有兩個辦法，一個是十日觀察法，一個是直接捕殺動物做實驗室檢測證明動物沒病。兩個辦法是并列的，都可以判斷狗有沒有發病（不發病的狗沒有傳染性），進而判斷人要不要繼續打疫苗。

其實還有第三個辦法，就是后面提到的：如果傷人動物有2次明確記載有效的疫苗接種史。動物有這個明確接種史，也可以認為它肯定是沒病的，患者無需繼續打疫苗。

綜合來說，三個辦法都可以單獨判斷病人是否需要 繼續接種疫苗：

（1）十日觀察法

（2）捕殺動物，立即做實驗室檢測，看看動物有沒有狂犬病

（3）明確動物之前有過2次有效的疫苗接種

上述三個辦法，存在任何一個（三者選一），都可以明確肯定動物有沒有病，繼而明確要不要給患者繼續打疫苗。這個是我從嚴家新教授博客看到并且學到的，也是我反復研讀WHO文件和美國CDC文件后證明的。

如果指南說到這里就結束了，那就完美了，說明中國指南的觀點跟WHO、美國CDC是一貫的，認同的，沒有爭議的，那我們普通人看起來也就沒那么吃力。偏偏我們的指南還在后面加了一大段描述（上圖第二大段話），把十日觀察法加了3個條件的限制（如上述），并且美其名曰是WHO和美國CDC都表態的、都明確指出的，然后事實是，WHO和美國CDC根本不是這個意思。

我們把上圖第二段話提到的三個點拆開一個一個講：

第一，我們指南說：10日觀察法僅限于家養的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史。

李醫生解釋：其實WHO和美國CDC壓根不是這意思，上面我們講過了，十日觀察法、傷人動物有2次疫苗史、捕殺動物做檢測看它有沒有狂犬病，這三個方法是并列的，只要滿足任何一個，就可以確定動物有病沒病，進而確定患者要不要繼續打疫苗。但指南這里用了一個且（and）字，就是說得同時滿足，根據WHO和美國CDC指南的文件內容來說，國產指南這個介紹是錯誤的，因為無需同時滿足。

國產指南用了一個且字，會讓十日觀察法很難推廣，畢竟你要傷人的狗有2次免疫史，這不容易做到的，指南的意思是，如果這只狗沒有2次免疫史，你就不能用十日觀察法。

為什么國產指南跟WHO、美國CDC的意見不一致、背道而馳呢？為什么人家說三者選一個就可以了，而我們說要同時滿足呢？我百思不得其解，我認為國產指南是不敢憑空猜測、憑空記錄的，因為我前面寫了那么多個研究，每一個研究都證明十日觀察法是靠譜的，是國際承認的，目前沒有任何一個研究能推翻十日觀察法（國內也沒有），所以國產指南不應該背道而馳的?。〉珖a指南的確是這樣記錄了！我猜測，一定是WHO或者美國CDC文件有類似表述，國產指南直接拿來就用，或者張冠李戴了！

于是我花了幾個晚上時間，把WHO和美國CDC的相關文件從頭看了幾遍。

終于發現問題了。

沒錯，國產指南是張冠李戴了，不知是有意還是無意。

我們看WHO文件（《狂犬病專家磋商會報告第二版、第三版》）里有一段話是這樣的：

在WHO文件這里，的確提到了：當家養的犬、貓或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正確接種過疫苗（至少2次）并易于進行10日觀察的情況下.....加強免疫接種可以推遲。

上面這句話，不僅給我造成了困擾，也給國產指南撰稿人造成了困擾（或者他們并無困擾，只是單純采用這句話）。

我剛開始看這句話，也覺得前后矛盾，明明WHO文件一直支持十日觀察法，并且是不需要任何前提條件的，一直都是說三者選一個就行的，為什么到這里又說“動物要有2次疫苗接種并且易于進行10日觀察呢”，為什么這里也要同時滿足的，為什么是用了并（and）字而不是或（or）字呢？我一直也疑惑、納悶，怎么WHO的人說話也是前后矛盾的。

直至我看了嚴家新教授的博文，才茅塞頓開。

嚴家新教授就上面那句話做了解釋：當家養的犬、貓或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正確接種過疫苗（至少2次），那原則上病人就可以不接種疫苗了。文件里面之所以提到“并易于進行10日觀察的情況下”，僅僅是作為雙重保險，這個時候十日觀察法不是必須的，但可以一起用，雙重保險。嚴家新教授說，上述情況（動物有過2次疫苗接種史）最終結果絕大多數案例都不用接種疫苗，這里提到十日觀察法，完全是出于雙重保險的作用。你的狗雖然打了疫苗，你很安全，但如果看十日狗還沒死，那你就更安全了，是這個意思。

不得不說，WHO文件這段話寫的很拗口，如果不是嚴家新教授解釋，我也會被帶偏，我看了英文原文了，一樣覺得拗口，容易歧義。

國產指南就是看了WHO文件這句話，才把十日觀察法加上了諸多限制，事實上，那些限制都是多余的，按照WHO和美國CDC的描述，把十日觀察法加上條件限制都是錯誤的。

你說國產指南是跟我一樣，理解錯了WHO文件的意思，所以才給十日觀察法戴上腳鐐？

或者他們認為WHO是錯誤的，單純一個方法不夠保險，任何時候都要雙重保險？換句話說，他們不認可十日觀察法？但我們寫決策是要講證據的，國產指南能拿出否認十日觀察法的證據么？真沒有。到目前為止，所有發表在權威期刊上的研究，都是支持十日觀察法的，看問頭那幾個研究就知道了。

說了這么多，結論是，十日觀察法完全不需要限制，從已有的研究來看，國產指南提到的第一點限制是錯誤的。

第二點，國產指南說，十日觀察法要考慮眾多因素，包括流行病學等等等等。

如果這句話是對的，那么十日觀察法也不用推廣了，因為根本沒辦法推廣。因為你要考慮到諸如當地流行病學、傷口情況、狗的疫苗接種情況等等，太復雜了，那就沒有任何一個人敢說可以用十日觀察法，換句話說，十日觀察法壓根沒辦法推行。

問題是，國產指南對十日觀察法的這個限制是正確的么？？

不正確！

我們一樣可以從WHO文件原文找到答案，沒錯，國產指南搞得又是張冠李戴的那一套。

我們看看WHO文件的原文怎么說的：

為什么要考慮流行病學、傷口情況、動物免疫情況等等諸多復雜因素？是決定是否進行暴露后預防（被咬后是否打疫苗等）啊！而不是說是否進行十日觀察法?。HO文件原文寫的很清楚明白了。竟然這樣都被國產指南拿來引用，真的是讓人無所適從。

看來，國產指南真的是不推薦十日觀察法，他們根本不認可十日觀察法，但WHO和美國CDC都推薦，而且諸多研究都支持，他們逃避不了，沒法不推薦，只好加上諸多限制，可惜他們沒有任何證據能限制十日觀察法。

4、中國為什么不認可十日觀察法？

有兩個原因，我們一個一個講。

首先，很多人不相信這個所謂的十日觀察法，十日觀察法的核心是，狗咬了你，你觀察它十天（可以邊打疫苗邊觀察），如果十天后它沒死，說明它沒有狂犬病，你也沒事。

但很多人提出疑問了，狂犬病的貓和狗，真的會在出現臨床表現后十天內死掉么？還有人說，他們聽說過很多人死狗不死的例子，并且說存在健康狗帶有狂犬病毒的可能。

但如果我沒有查漏的了，國內是沒有人做過這方面研究的。大家所謂的證據都是聽說，據說，傳聞。

如果純粹聊聊天，我們用傳聞、聽說、據說是可以的，但如果做學問，那肯定不行。

這時候我們可以回到文中一開頭那三個研究，頭兩個是人工造成的狂犬病，后一個是自然感染的狂犬病。這三個研究無一例外都表明了：只要狗/貓發病了，出現臨床表現了，就活不過10天，絕大多數（96%）都在5天前死掉。

并且，幾乎所有病狗病貓都是在出現臨床表現前后一兩天其唾液中才分泌病毒，也就是說，如果咬人的貓狗沒有明顯臨床表現（或者躁狂易怒或者嗜睡、麻痹等），則其唾液中幾乎不會有病毒，也就不會感染到人。

按上述研究結論來看，如果能觀察肇事狗或貓十天，十天內它沒死，那它沒有狂犬病。正因為類似研究很多，WHO才敢幾十年如一日地宣稱十日觀察法。當然，十日觀察法不是說傻站著什么也不做就干等十日，而是說可以邊打疫苗邊觀察，過了十天狗還在，那么剩下的兩針疫苗就不用打了。

所以，說什么十日觀察法沒證據的，都是瞎說的，自己不干研究，還不看別人的研究，是主觀臆想。

好吧，我們承認WHO推的十日觀察法有科學性，但是在中國合適么？中國那么多狗，要觀察它十日，誰來負責？是疾控中心負責，還是警察、社工負責？誰來觀察？誰來抓它？萬一十日觀察法不對，出了事死了人誰負責？

一堆問題，都提出來了。提出問題是好事，起碼能一個一個解決。

這個其實很好辦。

自己家的寵物、朋友家的寵物，總可以觀察吧？這些不需要疾控中心、警察、社工他們出手，自己就可以對貓狗進行觀察，可行性沒問題。如果你家的貓狗從來沒外出，一直圈養，那不可能感染狂犬病毒，這時你被咬了，可以不打疫苗（你也可以打頭三針）直接觀察，觀察十天，狗還活著，你就安心睡覺。

但如果是流浪狗，找不到主人的，也沒辦法抓住它來觀察十天的，那就不需要強行用十日觀察法嘛。因為外觀看起來健康的狗不一定沒病，但如果你所在的地區不屬于疫區（幾年了都沒有一例狂犬?。?，理論上可以不打疫苗。如果不放心，那就打疫苗。

上述操作都是可行的，并無困難。十日觀察法也不是一刀切，能用上的時候就用，用不上就不強求。

但即便如此，很多疾控中心的人、臨床醫生還是不放心十日觀察法，那就魔怔了。要么是他們的專業素養太差，太過保守，要么就是另有所圖。還有人說，醫生就是為了以防萬一，萬一不打疫苗出了事他負不起責任，打了疫苗皆大歡喜。

我卻認為，這是不專業的做法。疾控中心的人理應是專業的，他應該有這樣的知識，能幫助病人判斷什么情況下是安全的，什么情況下是危險的，什么情況該打疫苗，什么情況沒必要打疫苗，而不是統統一句話“死亡率100%，你打不打？”，這是耍流氓行為。

5.總結

十日觀察法是靠譜的，如果你之前被家里的貓狗抓傷咬傷，時間超過十天，而你家的貓狗還好端端的，那么你不用去補種疫苗。

十日觀察法是靠譜的，如果你現在被家里貓狗咬傷了，狗沒有打疫苗，你不放心，那你就去打疫苗，邊打疫苗邊觀察貓狗，如果十日后它還在，那你剩下的兩針疫苗可用不打了。

十日觀察法是靠譜的，如果你所在城市沒有狂犬病，你家的狗也不外出，這時候被咬了，基本上不用打疫苗，如果不放心，那就觀察它十天，如果十天后它還在，那就把心放回肚子里。

我當然知道狂犬病一旦發病必死無疑，但凡事都講證據，講科學。如果你認為一旦發病死亡率100%所以不管什么情況一定要去接種疫苗，我當然不會反駁你，這是每個人的自由。

這篇文章是給那些內心有恐懼的人看的，是給懷疑者看的，是給那些認為不應該打疫苗但是又害怕的不行的人看的，這篇文章是為了給十日觀察法更客觀的匯報，是為了減少恐狂癥患者，而不是針對每一個被動物咬傷抓傷的病人。

另外，我認為2016年出版的這個《狂犬病預防控制技術指南》很專業，但在涉及十日觀察法的內容講解時則并不高明，甚至說邏輯混亂。歐美人的東西不總是對的，我也不崇洋媚外，但這件事上，得就事論事。

關鍵詞： 疫苗接種 流行病學 九價疫苗